NÓDULOS DE TIREOIDE
A tireoide é uma glândula endócrina em formato de borboleta que se encontra na região mediana do pescoço, localizada logo abaixo da laringe e acima das clavículas.
Nódulos (“caroços” na linguagem leiga) tireoidianos são alterações muito frequentes na prática clínica; até metade das pessoas podem apresentá-los, embora a maioria provavelmente nunca nem tome conhecimento. Frequentemente eles são percebidos pelo próprio paciente, em avaliação médica de rotina através do exame físico, ou mesmo descobertos de forma incidental (ao acaso) em exames de imagem do pescoço realizados por outros motivos (ultrassonografia, tomografia, PET scan, etc).
Os nódulos podem ser causados por uma série de condições diferentes que acometem a tireoide, tais como: bócio coloide, tireoidite de Hashimoto, cistos, adenomas ou carcinomas. A sua importância clínica está primariamente relacionada à necessidade de excluir o câncer de tireoide, que corresponde a cerca de apenas 5% do total deles.
A avaliação inicial em todos os pacientes com nódulos de tireoide (seja descoberto pela palpação do pescoço ou incidentalmente por métodos de imagem) inclui a realização de uma boa anamnese (história clínica), exame físico, ultrassonografia do pescoço e medida do hormônio TSH. A realização da cintilografia tireoidiana está indicada somente quando o TSH mostrar-se suprimido ou no limite inferior da normalidade.
Caso o TSH encontre-se normal ou elevado e o nódulo preencha critérios ultrassonográficos para obtenção de amostragem, está indicada a realização da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassom. A PAAF é o método de maior acurácia para avaliação dos nódulos tireoidianos e para selecionar os candidatos ao tratamento cirúrgico. Nódulos que não preencham critérios ultrassonográficos devem ser monitorados periodicamente. A frequência de avaliação depende das características ultrassonográficas de cada nódulo.
Nódulos sólidos hipoecoicos e nódulos com características ultrassonográficas suspeitas (margens irregulares, presença de microcalcificações, altura maior que largura, calcificações em anel ou evidência de extensão além da tireoide) devem ser puncionados sempre que ≥ 1 cm. Nódulos com aspecto ultrassonográfico sugerindo baixo risco para câncer de tireoide podem ser puncionados com dimensões maiores (≥ 1,5 a 2 cm).
A classificação citológica atualmente mais utilizada no mundo é a classificação de Bethesda, que é dividida em 6 categorias:
I – Não diagnóstica
II – Benigno
III – Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado
IV – Neoplasia folicular (ou suspeita de neoplasia folicular)
V – Suspeita de malignidade
VI – Lesão maligna
Cada categoria confere um risco menor ou maior de malignidade (de forma crescente) e as categorias III e IV (nódulos indeterminados) são as que trazem maior desafio diagnóstico e de definição de conduta terapêutica. Atualmente, existem métodos moleculares modernos (perfil de expressão gênica e/ou painel de análise de mutações) que ajudam a melhor estratificar o risco de câncer em nódulos que se apresentem indeterminados à avaliação citológica convencional.
Pacientes com nódulos benignos (ex: bócio coloide, tireoidite de Hashimoto) são geralmente seguidos sem necessidade de cirurgia. Tais nódulos geralmente são acompanhados com ultrassonografia a cada 12 meses e, posteriormente, em intervalos crescentes (a depender do tamanho e das características ultrassonográficas). Pacientes com as classificações citológicas Bethesda V e VI devem ser sempre encaminhados para cirurgia.
